Eu: ___________________________
CPF: ___________________________
AUTORIZO (e/ou do menor sob minha responsabilidade) a profissional
___________________________,
Cargo: ___________________________
CPF nº: ___________________________
Procedimento autorizado: ___________________________
a realizar a aplicação de brincos Studex com a técnica System 75. Declaro que recebi as orientações
sobre o procedimento, riscos de complicações e também recebi o manual de cuidados após a perfuração
de orelhas, além de demais orientações transmitidas de forma oral pela profissional. Desta maneira,
é de minha inteira RESPONSABILIDADE seguir o tratamento indicado para que a
cicatrização ocorra de forma adequada.
Confirmo que tenho conhecimento de que o trabalho prestado será realizado em condições de segurança
e higiene, recorrendo a instrumentos esterilizados e/ou descartáveis.
Declaro para os devidos fins que tenho conhecimento de que existe o risco de inflamação devido à
falta de higiene adequada ou manutenção apropriada, como aconselha o Manual de cuidados após a
perfuração e orientações fornecidas pela profissional.
Assim, o estabelecimento e a profissional não se responsabilizam por eventuais ocorrências
posteriores aos procedimentos. Portanto, certifico que consenti voluntariamente a perfuração e
assumo todos os riscos pertinentes e que podem ser associados ao processo de perfuração da orelha.
Ao assinar este formulário, declaro que:
a) Em casos de perfuração em menores de idade, eu, como pais ou responsáveis legais, assumo
responsabilidade legal sobre o procedimento realizado;
b) Concordo em seguir os passos exatamente como aconselha o manual de cuidados após a perfuração
e orientações descritas pela profissional;
c) Declaro que não possuo problemas de saúde como diabetes, doenças infectocontagiosas (hepatites,
hanseníase, entre outras), AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias; doenças cardíacas de
qualquer natureza; predisposição a queloide; alergias importantes; cirurgias recentes; bem como
não estou realizando uso de medicamentos anticoagulantes ou outros que possam interferir no
processo de cicatrização.
ORIENTAÇÃO: Em caso de febre, vermelhidão, dor ou quaisquer ocorrências anormais,
procure um serviço de saúde o mais breve possível.