Helidiane Souza

Formulários Eletrônicos

Anexo 5

Ficha de Anamnese Bebê

Profissional: Helidiane Cristina de Lima Souza – Enfermeira
Preenchimento obrigatório pelo responsável antes do procedimento em bebê.

Cadastro do Responsável

Nome completo do responsável *

RG

CPF *

Data de nascimento do responsável

Celular

E-mail

CEP

Endereço

Nº

Cidade

Rede social

Procedimento

System 75 Cateter Flexível

Data e hora do procedimento

Sobre o Bebê

Nome completo do bebê

IG (Idade Gestacional)

Idade do bebê

Peso atual

Pediatra responsável

Já tomou a vacina BCG?

Sim Não

Já tomou a vacina da Hepatite B?

Sim Não

Realizou o teste do pezinho?

Sim Não

Realizou o teste da orelhinha?

Sim Não

Presença de alteração na pele do bebê?

O bebê apresentou febre ou problema de saúde nos últimos 7 dias?

Sim Não

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras.
Assinatura do responsável: _____________________________

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