Helidiane Souza

Formulários Eletrônicos

Anexo 4

Ficha de Anamnese Adulto

Profissional: Helidiane Cristina de Lima Souza – Enfermeira
Preenchimento obrigatório antes do procedimento de brinco ou piercing.

Cadastro do Cliente

Nome completo *

RG

CPF *

Data de nascimento

Celular

E-mail

CEP

Endereço

Nº

Cidade

Rede social

Procedimento

Data e hora do procedimento

Brinco System 75 Brinco Cateter Flexível Brinco Studex Piercing

Sobre sua Saúde

Sofre de alguma alergia?

Sim Não

Possui problema de pele ou cicatrização?

Sim Não

Fez cirurgia recente?

Sim Não

Possui Diabetes?

Sim Não

Possui doença autoimune?

Sim Não

Problema cardíaco ou circulatório?

Sim Não

Possui anemia?

Sim Não

Possui histórico de convulsão?

Sim Não

Possui hemofilia?

Sim Não

Possui outra doença não citada?

Sim Não

Está gestante ou amamentando?

Grávida Amamentando Não

Faz uso de medicamento?

Sim Não

Locais de Escolha da Perfuração

1º furo lóbulo 2º furo lóbulo 3º furo lóbulo Conch D Conch E Tragus D Tragus E Helix D Helix E Anti-helix D Anti-helix E Flat D Flat E

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras.

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